Multiprofessionella team för trygg och säker nära vård

I Eskilstuna bedrivs nära vård, för de mest sjuka äldre personerna i hemmet, med multiprofessionellt team från både region och kommun. En lösning som skapar en trygg och säker vård för att människor ska slippa åka mellan olika vårdinstanser och läggas in i onödan.

Bakgrund – utgångspunkt, syfte, mål

I juni 2018 träffades politiker, vård- och omsorgsnämndens ordförande, vård- och omsorgsnämndens 1: e vice ord, ordförande i landstingsstyrelsen Landstinget Sörmland och ordförande primärvårdsnämnden Landstinget Sörmland tillsammans med ledande tjänstemän inom Landstinget Sörmland och Eskilstuna kommun. Syftet var att gemensamt diskutera utmaningar i framtidens vård och omsorg om våra äldre. Det konstaterades att alla arbetade och mötte samma människor i regionen och kommunen och att alla ville åt samma håll; hur kan vi samarbeta på bästa sätt med individen i centrum. Resultatet blev en gemensam målsättning om att påbörja ett fördjupat samarbete kring äldre i Eskilstuna kommun och deras behov av vård och omsorg i linje med en omställning till Nära vård.

Genomförande

Alla var tidigt överens om att arbetet som påbörjats inte är ett projekt utan verksamhetsutveckling och en förändring av arbetssätt i vardagen, samt att det handlar om såväl primärvård som slutenvård/sjukhusvård.

Tre prioriterade gemensamma utvecklingsområden:

• Allmän prevention - förebyggande insatser till den äldre befolkningen.
• Indikerad prevention - uppmärksamma de första tecknen på behov av vård och/eller omsorg.
• Multiprofessionellt teamarbete - för omhändertagande av de mest sjuka äldre i ordinärt boende för att motverka behov av särskilt boende och sjukhusvård.

Två fokusområden:

• digitala lösningar i hemmet
• fokus på äldre med psykisk ohälsa

Utvecklingsarbete och följeforskning multiprofessionellt team

För att kunna följa arbetet och se om de gör rätt saker beslutades att utvecklingsarbetet med att ta fram en arbetsmodell för ett sammanhållet multiprofessionellt team ska genomföras med följeforskning. Forskningsmedel från Samhällskontraktet. á 1,9 miljoner är beviljade för detta ändamål. Ansvarig forskare är Lena-Karin Gustafsson på Mälardalens högskola Akademin för Hälsa Vård och Välfärd.

Hur går det till?

Två processledare, en från vardera huvudman, leder utvecklingsarbetet. En arbetsgrupp med representanter från de båda organisationerna och Mälardalens högskola har skapats. Ett arbete med att skapa en arbetsmodell för ett multiprofessionellt team, Nära vård-teamet, har påbörjats.

Målgrupp för teamet

Personer över 65 år i Eskilstuna kommun med komplexa behov av medicinsk vård och omsorg, där vården kräver en samverkan mellan kommunens hemsjukvård, primärvård och slutenvård. Individer/patienter/brukare med svår kognitiv svikt, psykiatrisk sjukdom och SSIH-patienter undantas.

Grundbemanning i teamet

Undersköterskor, distriktssköterskor, läkare och samordnare, övriga resurser knutna till teamet efter behov. Teamet utgår från en gemensam lokal.

Utvecklingsarbete

Teamet kommer att ha i uppdrag att utveckla fungerande arbetssätt under arbetets gång. Digitala lösningar i hemmet för kommunikation mellan professioner och egenmonitorering ska utvecklas.

Det här har arbetet lett fram till

Förväntade effekter på en omställning till Nära vård

• en effektiv vård och omsorg av hög kvalitet
• effektivare arbetsflöden och processer mellan region och kommun
• ökad trygghet för individ/patient/brukare och anhöriga vid stora och komplexa behov av vård- och omsorg.
• ökad självständighet hos individ/patient/brukare och ökad förmåga att själva hantera sin hälsosituation
• ett personcentrerat arbetssätt för ökat inflytande och delaktighet från professionerna och från individ/patient/brukare och anhöriga
• en fördröjning av ökade vård- och omsorgsbehov
• en minskning av behovet av besök på akutmottagning
• en minskning av frekvensen av vårdkontakt på vårdcentral
• en motverkad inläggning i slutenvården
• en minskning av behovet av särskilt boende och korttidsplacering
• genom tidig identifikation ges möjlighet till tidig prevention
• en modell för multiprofessionellt teamarbete.

De viktigaste slutsatserna

• Personalen kommer närmare in på livet och kan ge bättre och säkrare vård när de är i hemmet och ser vad personen behöver. Det blir personcentrerad vård på riktigt.
• Det är tryggare för personalen när de vet att de har tillgång till rätt profession för att lösa personens behov, exempelvis sjuksköterskor på plats som kan komma ut vid behov.
• Personerna som får vård upplever att de slipper läggas in på sjukhuset och att de får känner sig tryggare och får bättre vård.
• ”Vinstlott - får hjälp med det jag behöver. Slipper ligga på sjukhus och ta upp onödig plats.” Patient i Eskilstuna.

Fördjupning

Moa Rydell och Anette Tell arbetar i det mobila vårdteamet. Här berättar de och några patienter om fördelarna med hembesök. Filmen spelades in före coronapandemin. De mobila team har under pandemin fortsatt sin verksamhet men med skyddsutrustning vid hembesök. Längd: 4.40 minuter